川航事情调查报告:英豪机长高空缺氧驾机近20分钟

川航事情调查报告:英豪机长高空缺氧驾机近20分钟
川航“5·14”事情查询陈述发布  英豪机长高空缺氧驾机近20分钟  英豪机长刘传健  川航“5·14”事情查询陈述显现,事情原因是当事飞机右风挡封严或许破损。  川航“5·14”事情查询陈述发布。这份长达131页的查询陈述不只发表了事情原因,还初次发表了事情全过程及“英豪机长”刘传健应对事情的更多细节。  陈述显现,川航“5·14”事情原因是当事飞机右风挡封严(气候封严或封严硅胶)或许破损,不能接受驾驭舱表里压差从机身爆裂掉落。机长刘传健在事情发生后,在高空缺氧环境中还飞翔了19分54秒。  初次发表事情全程:头等舱靠枕在雅安找到  查询陈述初次发表了“5·14”事情无缺事发通过。我国民航局以为,川航“5·14”事情构成一同运送航空严峻征候。  2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客车A319-133/ B-6419 号机履行重庆至拉萨3U8633航班,机上旅客119人,机组9人。飞机在航路飞翔中,驾驭舱右风挡爆裂掉落,飞机失压,旅客氧气面罩掉落,机组宣告最高等级紧急状况(Mayday),飞机备降成都。该事情形成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驭舱、发动机、外部蒙皮不同程度损害。  2018年5月14日当天6点27分,飞机从重庆江北机场起飞,机长刘传健担任职责机长,右座副驾驭为徐瑞辰。  7点7分5秒,飞机座舱高度6272英尺时,飞机舱音记载器中呈现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃呈现放射网状裂纹,机组过后描绘为“十分碎十分花,全都裂了”。  7点7分10秒,舱音记载器中第2次呈现“嘭”的一声,机长刘传健随即表明“我操作”。  7点7分45秒,飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂,舱音记载器中呈现接连噪音,飞机自动驾驭断开。机长人工操作飞机,开端下降高度。飞机下降过程中,屡次呈现报警信息,机组同地上的联络也中止,飞翔区域操控通过多种手段继续呼叫机组,但均未收到回应。  7点19分,3U8633机组两次在频率中宣告遇险信号MAYDAY,区管均予以回应,飞机地上康复联络,飞机继续向成都机场飞翔,预备备降。  7点41分,刘传健驾驭3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地,飞机部分轮胎爆胎。  ……  5月14日事情发生后,我国民航局随即介入查询。查询组对B-6419号机查看发现,驾驭舱右风挡缺失,飞翔操控组件向右上方翘起,驾驭室舱内部分组件缺失,副驾驭徐瑞辰的耳机和空勤登机证丢掉,机长的电子飞翔手册丢掉,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢掉。查看起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮无缺。  陈述显现,2019年7月26日,雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273米的高山上,找到了丢掉的飞机组件,一起被发现的还有头等舱靠枕。  发表“英豪机长”处理细节:高空缺氧飞翔近20分钟  查询陈述中发表了更多“英豪机长”刘传健应对此次事情的细节。  飞机右风挡第一次呈现裂纹后,副驾驭当即在电子飞翔手册上查找相关材料,左座机长刘传健当即用手进行了接触并判别为内侧呈现裂纹,第一时刻请求下降高度、备降成都。机组在得到操控指令后,机长当即履行下降程序。在下降过程中,副驾驭查找相关程序时右风挡掉落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。  风挡掉落导致呈现爆炸性座舱失压,副驾驭瞬间被强壮的外泄气流带离座位,此刻右座侧杆呈现向前,一起自动驾驭仪断开,飞机姿势瞬间急剧改变,机长当即人工操作飞机。  机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操作侧杆,氧气面罩坐落身体左后侧,且飞机颤动剧烈,首要精力用于操控状况,运用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂掉落至飞机落地,机长刘传健未佩带氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时刻为19分54秒。  查询陈述显现,第二机长梁鹏进入驾驭舱后,通过拍肩的方法暗示副驾驭辨认应答机。在发现机长没有佩带氧气面罩后,当即进行了提示;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱状况正常的信息。在下降过程中运用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等要害遇险信息以及机组目的;第二机长通过拍肩等方法与机长和副驾驭之间进行沟通,彼此鼓舞,第二机长不时为机长和副驾驭搓弄膀子和手臂,以缓解冰冷带来的不适,“事情处置过程中,机组体现出了较强的驾驭舱管理能力。”  2018年5月14日至5月15日,刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞翔机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听查看,机长和副驾驭的听力有下降,第二机长未见显着反常。副驾驭在医院查看后确诊为“高频轻度感音神经性耳聋(高空气压伤)”。落地今后,机组3人连续呈现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状,第二机长右前臂皮下呈现两颗赤色斑驳,这些或许是高空减压病的症状。机组3人通过20余次高压氧舱医治,症状显着改善,康复杰出。  事情原因查询定论:飞机右风挡封严或许破损  民航局查询组关于风挡玻璃爆裂进行了定论,本次事情的最大或许原因是:B-6419号机右风挡封严(气候封严或封严硅胶)或许破损,风挡内部存在空腔,外部水汽进入并存留于风挡底部边际。电源导线被长时间浸泡后绝缘性下降,在风挡左下部角落处呈现湿润环境下的继续电弧放电。电弧发生的部分高温导致双层结构玻璃决裂。风挡不能接受驾驭舱表里压差从机身爆裂掉落。  查询显现,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制作和装置方面无反常记载,无反常保护记载,无反常保护前史,当天没有毛病保存,飞翔前查看期间没有损坏陈述。查询组扫除因保护不妥而导致风挡玻璃决裂的或许性。  事情陈述向飞机制作商空中客车公司提出了安全主张,包含主张空客根据川航“5·14”事情和前史相似事情树立失效形式,评价并改善风挡规划、选材和制作工艺,防止水汽侵入和存留在电加温体系,下降电弧发生的或许性,防止双层结构玻璃决裂;研讨在风挡加温体系中增加对电弧的勘探和防护功用、主张空中客车公司催促风挡制作商加强风挡出产质量操控,保证风挡制作继续契合规划标准和制作工艺标准等。